■ 첨부서식
개인정보 열람 등 조치에 대한 이의신청서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.									(앞 쪽)
접수번호			접수일					처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전화번호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전화번호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
병원의 거절통지 수령일자
이의신청 사항과 사유	※ 이의신청으로 요구하는 사항과 이의신청하는 사유를 적습니다.
「개인정보 보호법 」 제38조 제5항에 따라 위와 같이 이의를 제기합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
고도일병원		귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. 병원의 거절통지 수령일자는 정보주체가 병원에 개인정보의 열람, 정정, 삭제요청을 하였으나 병원으로부터 그 요청의 일부 또는 전부를 거절한다는 결과통지를 수령한 일자를 적습니다.
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]